上访人

姓 名

性别

年龄

住址

上访

地点

督办时间

反映

主要

问题

承办

单位

包案领导

承办人

办结

时限

院长批示及督办意见

案件

办理

结果

备注

1、案件办理结果一栏，由承办单位承办人填写。

2、时限内未办结，须文字说明情况报送信访办。

3、案件办结后，此卡由包案领导签字，并附结案卡和结案报告报送信访办。