授 权 委 托 书

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公民个人用）

望都县人民法院：

　　你院受理　　　 （对方当事人的姓名或名称）与我　 一案，依据法律规定，特委托　　 （受委

　　托人、即代理人）

　　性别：　　 年龄：　　工作单位：

　　职业：　　 住址：

　　（在此处同时留下代理人的联系电话）为我的诉讼代理人。

　　委托事项和权限如下：

　　（如是委托代理人申请强制执行、应写明“代为申请强制执行”）

　　（此处要求本人亲笔签名）委 托 人：　　（原告姓名）

　　（此处要求本人亲笔签名）受委托人：　　（代理人姓名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日